如何书写新生儿入院时记录？PPT
基本信息1.1 新生儿信息姓名记录新生儿的全名性别男/女出生日期记录新生儿的出生年月日时分体重记录新生儿出生时的体重，单位通常为克（g）身长记录新生儿出生...
基本信息1.1 新生儿信息姓名记录新生儿的全名性别男/女出生日期记录新生儿的出生年月日时分体重记录新生儿出生时的体重，单位通常为克（g）身长记录新生儿出生时的身长，单位通常为厘米（cm）头围记录新生儿头部的周长，单位通常为厘米（cm）1.2 父母信息父亲姓名记录新生儿父亲的全名母亲姓名记录新生儿母亲的全名联系方式记录父母的联系电话和/或地址，以便在需要时联系入院原因记录新生儿入院的原因如早产、疾病、意外等如有相关病史或家族遗传病史也需详细记录体格检查3.1 一般状况皮肤颜色记录新生儿皮肤的颜色和是否有黄疸、瘀斑等异常营养状况评估新生儿的营养状态，如良好、欠佳等精神状态记录新生儿的精神状态，如活跃、安静、烦躁等3.2 头面部记录头颅的形状、大小是否有畸形、血肿等眼睛检查是否有结膜炎、角膜混浊等耳朵检查是否有畸形、分泌物等口腔检查唇色、口腔黏膜、舌系带等3.3 胸部记录胸廓的形状、大小是否有畸形心脏听诊心音，评估心率、心律等肺部听诊呼吸音，评估呼吸频率、深度等3.4 腹部记录腹部的形状、大小是否有膨隆、压痛等肝脾触诊肝脾大小，评估是否有肿大3.5 四肢和脊柱检查四肢的活动度、对称性是否有畸形检查脊柱的排列、弯曲度是否有畸形实验室检查记录已完成的实验室检查项目如血常规、尿常规、生化等如有异常结果需详细记录并解释诊断根据体格检查和实验室检查的结果给出初步诊断如有多个诊断需按重要性排序治疗方案根据诊断制定治疗方案包括药物治疗、护理措施等如需进一步检查或会诊也需在此部分说明护理记录记录新生儿的日常护理情况如喂养、换尿布、洗澡等如有特殊情况如新生儿哭闹、发热等，也需在此部分记录出院计划根据新生儿的病情和治疗效果制定出院计划说明出院后的注意事项如喂养方式、随访时间等其他如新生儿的特殊反应、家属的特别要求等，也需在此部分记录签名医生签名负责新生儿入院记录的医生需在此签名确认时间记录签名的时间请注意，以上仅为新生儿入院时记录的一般指南，具体内容可能因医院和地区而有所不同。在实际操作中，请根据所在医院的规定和要求进行书写。
