如何书写新生儿入院时记录PPT
基本信息在新生儿入院时，首先需要记录其基本信息。这包括：姓名新生儿的全名性别男或女出生日期年、月、日、时、分出生体重单位通常为克（g）出生身高单位通常为厘...
基本信息在新生儿入院时，首先需要记录其基本信息。这包括：姓名新生儿的全名性别男或女出生日期年、月、日、时、分出生体重单位通常为克（g）出生身高单位通常为厘米（cm）胎龄即妊娠周数，如38周+3天分娩方式自然分娩、剖宫产等母亲姓名新生儿的母亲全名父母联系方式包括电话、地址等入院原因详细记录新生儿入院的原因，如早产、窒息、黄疸、感染、畸形等。如有特殊情况，如母亲在分娩过程中发生意外，也应一并记录。体格检查3.1 一般情况记录新生儿的整体状况，如精神状态、营养状况、皮肤颜色、毛发分布等。3.2 头面部观察并记录新生儿的头颅形状、大小，前囟、后囟的大小及闭合情况，眼、耳、鼻、口等器官的发育情况。3.3 颈部检查颈部有无畸形、包块或活动受限。3.4 胸部检查胸廓形状、对称性，心肺听诊有无异常。3.5 腹部检查腹部有无膨隆、包块，肝脾触诊情况，肠鸣音是否正常。3.6 四肢检查四肢有无畸形、活动度，肌张力是否正常。3.7 生殖器检查新生儿的生殖器发育情况，如男孩的睾丸是否降至阴囊，女孩的乳房有无肿大等。3.8 脊柱与四肢检查脊柱有无畸形，四肢活动度及对称性。3.9 神经系统记录新生儿的原始反射（如拥抱反射、吸吮反射等）是否正常。实验室检查记录新生儿入院后所进行的实验室检查，如血常规、尿常规、便常规、生化全项、血气分析、凝血功能、乙肝五项、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等。如有异常结果，需详细记录。影像学检查如有需要，记录新生儿所做的影像学检查，如X线、超声心动图、头颅超声、头颅MRI等。描述检查结果，特别是异常发现。诊断根据新生儿的临床表现、体格检查和实验室及影像学检查，给出初步诊断。如有多个诊断，需按重要性排序。治疗计划根据新生儿的诊断，制定详细的治疗计划，包括药物治疗、护理措施、喂养方式、观察要点等。对于需要进一步检查或治疗的情况，也应记录在案。家属告知与沟通记录与新生儿家属的沟通情况，包括告知新生儿的病情、治疗计划、预后及可能的风险等。家属的意见和要求也应记录在案。其他如有其他特殊情况或需要特别关注的事项，也应在记录中详细说明。签名与日期记录完成后，由负责医生签名并注明日期。如需修改或补充，应在修改处签名并注明修改日期。以上是新生儿入院时记录的基本内容和格式。在实际操作中，医生应根据具体情况进行调整和完善，确保记录全面、准确、规范。
