病例及处方书写PPT
病例书写病例书写是医生记录患者病情的重要方式，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、诊断及处理意见等。以下是一份示例病例：患...
病例书写病例书写是医生记录患者病情的重要方式，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、诊断及处理意见等。以下是一份示例病例：患者基本信息姓名张三年龄35岁性别男住址北京市朝阳区主诉患者主诉发热、咳嗽3天，伴有乏力、咽痛等症状。现病史患者3天前出现发热、咳嗽，伴有乏力、咽痛等症状，体温最高达38.5℃，咳嗽为阵发性干咳，咽痛轻微。患者自服感冒药后症状无明显缓解。既往体健，无类似病史。体格检查体温：37.8℃心率：90次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg肺部听诊：呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音咽部检查：咽部稍充血，扁桃体不大实验室检查血常规：白细胞计数7×10^9/L，中性粒细胞比例70%胸部X线片：肺纹理增粗，未见明显实质性病变诊断根据患者病史、体格检查和实验室检查，诊断为急性支气管炎。处理意见建议注意休息避免劳累和受凉给予对症治疗如口服止咳药、退热药等必要时可到医院就诊进行静脉输液等治疗处方书写处方书写是医生开出药品和治疗方案的凭据，需要按照规范格式填写，包括患者信息、药品名称、规格、用法用量等信息。以下是一份示例处方：患者信息姓名张三年龄35岁性别男住址北京市朝阳区药品名称及规格药品名称阿莫西林胶囊规格：0.25g/粒剂型：胶囊剂生产商：珠海联邦制药股份有限公司中山分公司 批准文号：国药准字H44021457 药品有效期至2023年12月31日 使用方法：口服 注意事项详见说明书 批准文号：国药准字H44021457 国家药品监督管理局药品审评中心 本说明书最近已修改 新修订说明书内容请在医师指导下使用 国药准字H44021457 国家药品监督管理局药品审评中心 新修订说明书内容（2007年1月）请在医师指导下使用 包装规格：10粒/板×1板/盒 包装材料：铝塑包装 包装样式：盒 批准文号 国药准字H44021457 生产厂商 珠海联邦制药股份有限公司中山分公司 产品性状本品为胶囊剂 成分本品主要成分为阿莫西林 适应症本品适用于敏感菌所引起的下列感染疾病 药理作用本品为广谱青霉素类药 药物相互作用如与其他药物同时使用可能会发生药物相互作用详情请咨询医师或药师未发生作用产生不良反生成物发生交叉耐药性遗传毒性致癌突变性生殖毒性常见不良反应消化系统反应注射局部红肿和其他一些过敏反应皮肤瘙痒斑丘疹多型红斑药疹风疹及荨麻疹等禁忌症对本品成分过敏者禁用儿童用药尚不明确孕妇哺乳期妇女用药尚不明确药物过量尚不明确贮藏密封干燥处保存药物相互作用如与其他药物同时使用可能会发生药物相互作用详情请咨询医师或药师有效期至2023年12月31日贮藏密封干燥处保存执行标准WS1-(X-486)-2003Z-2006Z-2007Z-2008Z-2011Z-2013Z-2014Z-2015Z-2016Z-2017Z-2018Z-2019Z-2020Z-2021Z-2022Z-国家药品监督管理局药品审评中心进口药品注册标准JX19990156进口药品注册证号H44021457进口分装批准文号国药准字H44021457分装厂商无分装日期无修改日期无修改批号无包装用法用量用法口服剂量一次2粒，一日3次用药时间饭后服用注意事项患者在使用本药品前应先咨询医生如有疑问请及时咨询医生本药品为处方药需要在医生指导下使用，不得自行使用本药品不适用于孕妇、哺乳期妇女、儿童及过敏体质的患者本药品应遵医嘱使用不可超量使用本药品应存放在儿童不宜接触的地方避免误食如在使用本药品期间出现不适症状应及时咨询医生本药品为抗生素类药物使用时应遵守医生指导，不可滥用本药品与其他药物同时使用可能会发生药物相互作用如需同时使用其他药物，请咨询医生特殊人群用药指导儿童本药品不适用于儿童，如需使用请咨询医生孕妇孕妇使用本药品前应先咨询医生，如有疑问请及时咨询医生哺乳期妇女哺乳期妇女使用本药品前应先咨询医生，如有疑问请及时咨询医生老人老人在使用本药品时应注意剂量和使用方法，如有疑问请及时咨询医生肝肾功能不全患者肝肾功能不全患者使用本药品时应减量或遵医嘱，如有疑问请及时咨询医生过敏体质患者过敏体质患者使用本药品前应先咨询医生，如有疑问请及时咨询医生总结本处方为阿莫西林胶囊的用法用量及注意事项，患者在使用本药品前应先咨询医生，如有疑问请及时咨询医生。本药品为处方药，需要在医生指导下使用，不得自行使用。在使用本药品期间出现不适症状，应及时咨询医生。医生签名医生签名是处方书写的重要部分，用于证明处方是由合法医生开具的。以下是一份示例医生签名：医生签名：张三医生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX医生执业证书号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX医生所在医疗机构：北京市朝阳区人民医院医生签名日期：2023年3月12日处方编号处方编号是处方书写的唯一标识符，用于追踪处方的来源和去向。以下是一份示例处方编号：处方编号：XXXXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX处方收费情况处方收费情况是处方书写的必要部分，用于记录处方药品的费用和总费用。以下是一份示例处方收费情况：药品费用：人民币35元治疗费用：人民币20元总费用：人民币55元处方备注处方备注是处方书写的可选部分，用于记录医生对患者的特别提示或要求。以下是一份示例处方备注：请按医嘱按时服药，如有不适，请及时就医。处方开出时间处方开出时间是处方书写的重要部分，用于记录医生开具处方的具体时间。以下是一份示例处方开出时间：处方开出时间：2023年3月12日 10:30 am患者取药记录患者取药记录是处方书写的必要部分，用于记录患者何时取走药品。以下是一份示例患者取药记录：患者取药时间：2023年3月12日 11:00 am处方修改记录处方修改记录是处方书写的可选部分，用于记录处方的修改情况。以下是一份示例处方修改记录：修改内容：增加药品剂量至每日三次，每次两粒。修改原因：患者病情加重，需要增加药品剂量。修改时间：2023年3月13日 8:00 am修改医生签名：李四修改医生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX修改医生执业证书号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX修改医生所在医疗机构：北京市朝阳区中医院处方注销记录处方注销记录是处方书写的特殊情况，用于记录处方为何被注销，以及何时由谁进行注销。以下是一份示例处方注销记录：处方注销原因：患者死亡。处方注销时间：2023年3月14日 3:00 pm处方注销医生签名：王五处方注销医生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX处方注销医生执业证书号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX处方注销医生所在医疗机构：北京市朝阳区人民医院处方存档记录处方存档记录是处方书写的重要部分，用于记录处方被存档的情况。以下是一份示例处方存档记录：处方存档时间：2023年3月15日 9:00 am处方存档负责人签名：赵六处方存档负责人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX处方存档负责人所在部门：北京市朝阳区人民医院 药剂科处方销毁记录处方销毁记录是处方书写的特殊情况，用于记录处方为何被销毁，以及何时由谁进行销毁。以下是一份示例处方销毁记录：处方销毁原因：药品过期。处方销毁时间：2023年3月16日 10:00 am处方销毁负责人签名：赵七处方销毁负责人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX处方销毁负责人所在部门：北京市朝阳区人民医院 药剂科患者反馈记录患者反馈记录是处方书写的可选部分，用于记录患者使用药品后的反馈意见和建议。以下是一份示例患者反馈记录：患者姓名：张三反馈时间：2023年3月17日 5:00 pm反馈内容：患者反映药品效果不明显，建议更换其他药品。反馈方式：电话反馈反馈医生签名：刘八反馈医生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX反馈医生执业证书号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX反馈医生所在医疗机构：北京市朝阳区人民医院处方权声明处方权声明是医生行使处方权力的法律文书，用于明确医生的职责和权利。以下是一份示例处方权声明：处方权声明本人，张三，在此郑重声明，根据《中华人民共和国药品管理法》和相关法律法规的规定，我拥有对药品的处方权。本人作为医生，在行使处方权时，将严格遵守法律法规的规定，遵守医德医风规范，保证患者的安全和利益。本人将根据患者的病情和需要，合理使用药品，不滥用、不漏用、不错用。如发现处方有错误或不当之处，本人将立即予以修改或更换。本人将积极与患者沟通，告知患者药品的用法、用量、不良反应和注意事项等，并认真听取患者的意见和建议，不断改进医疗服务质量。本人将在药品使用过程中，遵守药品管理法规的要求，严格遵守药品的存储、使用和报废等规定，确保药品的安全和有效。本人将积极协助药品监管部门开展药品监管工作，积极配合开展药品不良反应监测和报告等工作。本人在此声明，将认真履行处方权，为保障患者的健康和安全而不懈努力。医生签名：张三日期：2023年3月18日
