妊娠期肝内胆汁淤积症PPT
妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄...
妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危及胎儿。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险与病情程度相关。该病还具有复发和遗传倾向。病因ICP的病因尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。雌激素水平增高ICP患者体内雌激素水平大都增高，来自胎盘的雌激素可能通过刺激胎盘合体滋养细胞分泌硫酸脱氢表雄酮，后者经母儿血液循环进入母体循环代谢后，经胎盘转运到胎儿体内，经胎儿肾上腺皮质网状带分泌为雌三醇，再经胎盘进入母体，随胆汁排入肠腔而被重吸收，形成“雌激素的肝肠循环”。过多的雌激素可致Na⁺，K⁺-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆酸转运蛋白合成受阻，影响肝内胆酸转运及排泄遗传与环境因素流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季高于夏季，且在母亲或姐妹中有ICP病史者，其发病风险增高5～10倍，表明遗传因素可能起一定作用。近年研究认为，ICP可能是由多种基因遗传因素共同作用所致，已发现与ABCB4、ABCC2、ABCC3、ABCG5、ABCG8、MDR3、NR1H4、SLCO1B1、TJP2等基因变异有关。ICP患者母亲的血浆中胆酸浓度高于正常妊娠者，且孕妇血清胆酸水平与胎儿预后密切相关，表明母体内高胆酸血症可能刺激子宫及蜕膜释放前列腺素，过早激活蜕膜细胞上某些特异性受体，使蜕膜细胞变性坏死并释放大量磷脂酶A2，后者可水解细胞膜上的磷脂，产生大量花生四烯酸，花生四烯酸转化为前列腺素E2及前列腺素F2，诱发子宫收缩而导致早产药物某些药物可以经过胎盘进入胎儿体内，经胎盘吸收的药物大部分由胎盘的游离胎膜完成，其吸收量取决于药物的脂溶性、分子量及胎盘的血流等。非结合型胆酸易于从白蛋白结合部位被置换，且因其分子小，极易通过胎盘，故可使胎儿血浆中胆酸浓度升高，并刺激胎儿结肠运动，将胆酸排入羊水中，引起羊水污染，而高胆酸血症可致胎儿窘迫、早产及羊水胎粪污染；此外，胆酸还可引起子宫肌细胞收缩，发生早产。同时，胎盘绒毛间隙体积减少、合体滋养细胞水肿、胎盘重量减轻、血管痉挛性收缩，均可导致胎盘功能低下，胎儿宫内发育迟缓及胎儿宫内窘迫临床表现ICP的临床症状以孕晚期出现无皮肤损伤的瘙痒为首发症状，70%以上的患者在妊娠晚期出现，少数在妊娠中期出现，瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但很少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约3周，亦有达数月者，于分娩后数小时或数日内迅速减轻、消失，部分产妇瘙痒症状可持续至分娩后1周才消退。瘙痒多发生于躯干及四肢，严重者手掌和足底出现黄色硬结，甚至全身皮肤发黄，出现明显的黄疸症状，同时可伴有不同程度的恶心、呕吐、食欲不振、腹痛及腹泻，但症状一般并不严重。少数孕妇出现上腹部不适，在分娩时可因宫缩诱发胆囊平滑肌痉挛而使症状加重。ICP患者的黄疸多为轻或中度，少数为重度，但一般不超过正常妊娠的2倍（17.1μmol/L），其特点为出现时间晚，且消退较快。检查实验室检查肝功能测定可见血清总胆汁酸升高伴转氨酶轻、中度升高血清胆酸测定可发现总胆汁酸水平明显升高为诊断ICP的最可靠方法，其水平高低与病情轻重及胎儿预后密切相关血清胆红素轻至中度升高以直接胆红素升高为主碱性磷酸酶在ICP特别是无黄疸型ICP患者中可见增高其他检查胎儿电子监护可见胎心率基线变异减少或消失出现晚期减速、重度变异减速等B超检查可发现羊水胎粪污染胎盘成熟度多≥Ⅱ级诊断ICP的诊断主要依据临床表现、实验室检查和诊断ICP的诊断主要依据临床表现、实验室检查和影像学检查。临床表现：孕妇在妊娠晚期出现无皮肤损伤的瘙痒，且瘙痒症状在夜间加剧，先从手掌和脚掌开始，逐渐向肢体近端延伸，甚至可能发展到面部。部分孕妇可能出现黄疸，但一般不超过正常妊娠的2倍。此外，还可能有轻度的恶心、呕吐、食欲不振、腹痛及腹泻等症状。实验室检查：血清总胆汁酸水平明显升高是诊断ICP的最可靠方法。此外，转氨酶可能轻、中度升高，血清胆红素轻至中度升高，以直接胆红素升高为主。碱性磷酸酶在ICP特别是无黄疸型ICP患者中可见增高。影像学检查：B超检查可发现羊水胎粪污染，胎盘成熟度多≥Ⅱ级。胎儿电子监护可见胎心率基线变异减少或消失，出现晚期减速、重度变异减速等。鉴别诊断ICP应与急性病毒性肝炎、药物性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝内胆汁淤积症合并病毒性肝炎等相鉴别。这些疾病的临床表现和实验室检查可能与ICP相似，因此需要进行鉴别诊断。治疗ICP的治疗目的是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆酸水平，加强胎儿监护，延长孕周，改善妊娠结局。一般处理适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性药物治疗熊去氧胆酸为ICP治疗的一线药物，可抑制肠道对胆酸的吸收，降低胆酸，改善胎儿环境，延长胎龄S-腺苷蛋氨酸可通过甲基化对雌激素代谢物进行灭活，并通过转巯基反应促进胆汁排泄地塞米松能诱导胎肺成熟，避免早产儿的呼吸窘迫综合征苯巴比妥能增加胆汁流量，改善瘙痒症状，但长期应用孕妇耐受性差预防ICP的病因尚不清楚，因此预防措施有限。然而，保持良好的生活习惯，避免过度劳累和压力，保持合理的饮食和营养摄入，可能对预防ICP有一定的帮助。此外，定期进行产前检查，及时发现并处理任何可能影响妊娠的并发症或疾病，也是预防ICP的重要措施。总结ICP是一种妊娠中、晚期特有的并发症，主要表现为皮肤瘙痒和黄疸。虽然其确切病因尚不清楚，但可能与女性激素、遗传及环境因素等有关。ICP对妊娠的危害主要在于可能导致难以预测的胎儿突然死亡，风险与病情程度相关。因此，对于疑似ICP的孕妇，应及时进行诊断和治疗，以改善妊娠结局。同时，通过保持良好的生活习惯和定期进行产前检查，也可以预防ICP的发生。
