医疗机构病历管理规定PPT
第一章 总则第一条 法规依据根据《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合实际情况，特制定本规定。第二条 适用范围本规定适用于...
第一章 总则第一条 法规依据根据《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合实际情况，特制定本规定。第二条 适用范围本规定适用于中华人民共和国境内所有医疗机构的病历管理工作。第三条 病历定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第四条 病历管理原则真实性病历内容必须真实，不得伪造、篡改完整性病历应当保持完整，不得随意涂改、损毁、遗失保密性病历涉及患者隐私，应当妥善保管，防止泄露规范性病历书写和管理应当符合本规定及国家卫生行政部门的相关规定第二章 病历书写第五条 病历书写要求医务人员应当按照规定的格式和内容书写病历字迹工整，易于辨认病历应当客观、准确、及时反映患者的病情变化、诊疗过程及效果第六条 病历内容病历内容包括但不限于：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、手术记录、护理记录、医嘱、患者知情同意书等。第七条 病历签字病历应当由负责诊疗的医务人员签字，确保病历的真实性和准确性。第三章 病历保存第八条 病历保存期限医疗机构应当按照国家卫生行政部门的规定，对病历进行长期保存，确保病历的可追溯性。第九条 病历保存地点病历应当保存在医疗机构指定的安全、方便的地点，确保病历的安全性和便利性。第十条 病历借阅病历借阅应当经过医疗机构同意并办理相关手续借阅病历应当按期归还不得擅自复制、摘录、拍摄第四章 病历质量监控第十一条 病历质量监控医疗机构应当建立病历质量监控制度，定期对病历进行检查、评估和反馈，提高病历质量。第十二条 病历质量评估病历质量评估应当包括病历书写的规范性、内容的真实性、完整性、及时性等方面。第十三条 病历质量反馈医疗机构应当及时将病历质量评估结果反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理。第五章 法律责任第十四条 违规处理违反本规定的，由卫生行政部门按照相关法律法规进行处理，并追究相关人员的法律责任。第十五条 法律责任伪造、篡改病历的依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任泄露患者隐私的依法承担民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任第六章 附则第十六条 解释权本规定由国家卫生行政部门负责解释。第十七条 生效日期本规定自发布之日起施行，之前与此相抵触的规定同时废止。以上是关于医疗机构病历管理规定的基本内容，各医疗机构和医务人员应当严格遵守，确保病历的真实性、完整性、保密性和规范性。同时，各级卫生行政部门应当加强监督和管理，确保本规定的有效实施。
